Casos Clínicos 31/10/2018

Avaliação clínica e radiográfica quanto à resposta tecidual biológica da superfície do implante osseointegrado speed em um caso de Cirurgia Guiada por C.

A paciente A.T.C. do gênero feminino foi encaminhada ao Instituto Kopp de odontologia para planejamento e execução de tratamento de reabilitação com implantes dentários. Após o exame clínico foi verificada…

Kopp Implantes
por Kopp Implantes
Avaliação clínica e radiográfica quanto à resposta tecidual biológica da superfície do implante osseointegrado speed em um caso de Cirurgia Guiada por C.

A resposta biológica depende de vários fatores e das propriedades físico-químicas das superfícies dos implantes osseointegrados.

Vários métodos de tratamento de superfície são empregados atualmente para melhorar a resposta biológica do tecido ósseo. 

Durante o planejamento de um caso a seleção do implante vem a constituir um dos fatores de suma importância, desde que, em muitos casos preceitos como estabilidade primária e osseointegração acelerada, são essenciais para uma abordagem em cirurgia avançada, como nos casos de Cirurgia Guiada por Computador e Carga Imediata.

A paciente A.T.C. do gênero feminino foi encaminhada ao Instituto Kopp de odontologia para planejamento e execução de tratamento de  reabilitação com implantes dentários. Após o exame clinico foi verificada a necessidade de remoção dos elementos superiores e inferiores para instalação de implantes e prótese tipo protocolo. A pedido da paciente foi realizado tratamento somente na parte superior. Três meses após as extrações superiores uma tomografia computadorizada da maxila foi realizada. Pode-se observar que a paciente apresentava volume ósseo suficiente para instalação de implantes. Um guia cirúrgico para conduzir a técnica de cirurgia guiada por computador “Flap Less Aproach” foi confeccionado e implantes do tipo Cone Morse com superfície Speed, foram instalados. Uma prótese tipo protocolo foi confeccionada 72 horas após.

Foi realizado um acompanhamento mensal com revisões clínicas e radiografias digitais. Clinicamente os tecidos Peri-implantares se apresentaram estáveis e radiograficamente pode se observar depois de seis meses que a interface osso- implante apresentou um aspecto favorável a osseointegração e manutenção da crista óssea inter-implantar.

 

Objetivo

Através da revisão de literatura e estudos clínicos, temos o objetivo de verificar os diferentes tipos de tratamento químico-físico e sua resposta biológica celular.

 

Introdução

PI Branemark, descobriu o processo de osseointegração a mais de 40 anos e definiu como:

“uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de suportar carga funcional”(1)

Vários fatores são determinantes para o êxito da osseointegração, como: biocompatibilidade, o desenho do implante, as condições da superfície do implante, o estado de saúde do receptor, técnica cirúrgica a traumática e oclusão ajustada corretamente (2).

O tratamento da superfície dos implantes é outro fator que contribui para a manutenção do tecido ósseo peri-implantar. O tratamento de superfície nano texturizado tem sido estudado e implantes com superfície rugosa têm mostrado uma maior área de contato osso-implante e melhores características biomecânicas (de Carvalho, 2009).

Vários tratamentos de superfície foram desenvolvidos e muitos estão em desenvolvimento para melhoria das propriedades físico-químicas que melhoram a resposta tecidual. Dentro desses métodos de tratamento de superfície se encontram os implantes maquinados (lisos), com jateamento, com ataque ácido, poro sinterizados, oxidados, com jateamento de spray de plasma e com cobertura de hidroxiapatita, ou a combinação destas (Anil 2011).

O presente trabalho, através de uma revisão da literatura, tem o objetivo de diferenciar as respostas clínicas relacionadas à superfície dos implantes osseointegrados e verificar os fatores que determinam o sucesso clínico dos mesmos.

 

Revisão da literatura

Trabalhos iniciais sobre osseointegração, desenvolvidos por Brånemark, foram realizados com implantes de titânio comercialmente puro e superfície usinada. Os implantes eram instalados na região anterior da mandíbula e unidos para reabilitações de pacientes endentados totais. A alta taxa de sucesso dessa modalidade de tratamento levou a utilizar implantes osseointegrados para reabilitar pacientes endentados parciais através de próteses parciais fixas ou unitárias. Os implantes começaram a ser instalados em regiões de diferentes qualidades ósseas e taxas menores de sucessos diferentes foram observadas, levando a busca de melhor resposta a superfície de implantes osseointegrados. Atualmente diversos sistemas de implantes dentais, cuja comprovação do sucesso em longo prazo e da confiabilidade do sistema devem ser comprovados utilizando-se critérios e protocolos de pesquisa, de preferência longitudinais (3). Além de fatores como qualidade e quantidade ósseas, a osseointegração depende de vários outros aspectos, como a biocompatibilidade do implante, a técnica cirúrgica, a estabilidade inicial do implante, o planejamento protético e também da natureza macroscópica (desenho) e microscópica da superfície do implante (4).

 

Tipos de superfície do implante Speed

A microestrutura dos implantes é caracterizada pelo grau de rugosidade, forma e tamanho na superfície dos implantes osseointegrados. Os implantes originais de Brånemark eram usinados com uma mínima rugosidade na superfície, entre 0,5 μm e 1,0 μm. Por muito tempo, este implante foi reconhecido como o padrão ouro, baseado em muitos e bons estudos clínicos longitudinais (5).

Entretanto, no início dos anos de 1990, muitos estudos experimentais apontavam na mesma direção, indicando que implantes com rugosidades em torno de 1,5 μm apresentavam uma melhor resposta do tecido ósseo quando comparados a implantes usinados (superfície com rugosidades < 1,0 μm) ou a implantes com superfície “plasma spray” (superfície com rugosidades >2,0 μm) (6). As características químicas das superfícies dizem respeito à energia de superfície e carga. Uma alta energia de superfície apresenta melhor molhabilidade e uma maior afinidade por adsorção (hidrofilia). Isto determina se a superfície é hidrofílica ou hidrofóbica. Em outras palavras, implantes com alta energia de superfície devem, pelo menos em teoria, apresentar uma osseointegração mais forte do que implantes com baixa energia de superfície, devido à melhor adsorção das proteínas (7−8). Os processos de tratamento de superfícies podem ser divididos em métodos de adição, quando acrescentam algo à superfície do implante, ou subtração, quando removem parte da camada superficial. Nos métodos chamados de adição, é aplicado à superfície do implante um recobrimento, que pode ser do mesmo material do corpo do implante ou não; enquanto que nos métodos de subtração, é removida uma camada da superfície do implante por um processo controlado.

 

Proposição de avaliação de nova superfície, clinicamente e radiograficamente.

O processamento de um novo método que produz, com um alto grau de pureza, rugosidade suficiente para uma boa osseointegração. Dentre as diversas técnicas existentes, produzimos uma superfície com grau de rugosidade próxima de 1,5μm para melhor resposta do tecido ósseo, como consequência melhor resposta clínica. Várias variáveis foram observadas durante o desenvolvimento da superfície speed, bem como: tipo de granalha de jateamento, distância e tempo do jateamento, concentração dos diferentes tipos de ácidos e tempos de imersão, passivação, neutralização e limpeza.

Clinicamente e radiograficamente – Avaliamos clinicamente e radiograficamente o grau a resposta clínica, 01 dias após, 01 semana após, 01 mês após e 02 meses após.

Tipos de superfícies encontradas

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

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Relato de caso

A paciente A.T.C. foi encaminhada para o Instituto Kopp de Implantodontia para avaliação em relação à possibilidade de reabilitação com implantes dentários. Ao exame clínico pode-se verificar que a mesma apresentava dentição parcial com comprometimento dos elementos superiores por cárie e doença periodontal.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

Todos o dentes superiores apresentavam bolsas periodontais entre 7 e 10 mm, também apresentavam mobilidade grau 2 e 3. Os dentes inferiores apresentavam bolsa periodontal entre 5 e 7 mm e mobilidade grau 3. Foram propostos para a paciente planos de tratamento que incluíam a manutenção e remoção de alguns e todos os elementos dentários. Após os devidos esclarecimentos em relação aos procedimentos, riscos, prognósticos e plano de custos a paciente optou por extração de todos os elementos superiores, instalação de implantes superiores e prótese tipo protocolo. A pedido da paciente o tratamento na arcada inferior se limitou, nesta primeira fase de tratamento, a RAP total dos dentes, extração dos elementos mais comprometidos e uma prótese parcial provisória.

Foi indicada a remoção do todos os dentes superiores e foi instalada uma prótese total imediata.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

Após um período de 3 meses um guia tomográfico para a maxila foi confeccionado a partir da montagem de dentes em placa base e rodete em cera.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

Rodete em cera sendo provado.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

Prova de dentes – Observar que, por causa da manutenção dos dentes inferiores a montagem fica comprometida.

O Guia foi provado e estabilizado com auxílio de um rodete de silicone. A paciente recebeu instruções e treino de como posicionar o guia no momento da realização do exame da tomografia.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

Prova de Guia – A paciente recebe treinamento para posicionar o guia de acrílico confeccionado a partir da prova dos dentes.

A paciente foi encaminhada para o centro de Radiologia que realizou o exame de Tomografia computadorizada da maxila. Tais imagens geradas inicialmente no formato DICOM foram convertidas para serem manipuladas no programa Dental Slice.

Após avaliação criteriosa das imagens pode-se constatar que a paciente reunia condições favoráveis para aplicação da técnica de cirurgia guiada por computador para instalação de implantes sem retalho. O planejamento dos implantes foi realizado no programa Dental Slice e o arquivo gerado foi enviado para a empresa Bioparts, onde foi produzido um guia cirúrgico por meio da técnica da esteriolitografia.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

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A cirurgia guiada foi realizada utilizando o sistema Kopp Guide. O Sistema Kopp Guide permite a instalação de implantes sem a abertura de retalho. A cirurgia inclui anestesia, estabilização do Guia, inicio das perfurações com auxilio dos guias de broca e brocas e instalação de implantes. Para tal foram seguidas as recomendações do Fabricante descritas no Manual de Instruções do Credenciamento do sistema Kopp Guide.

No total 8 implantes do tipo CM Screw (Kopp – Curitiba – Brasil) com tratamento de superfície Speed foram instalados. Todos os implantes apresentaram torque acima de 40 Newtons no momento da instalação.

Após a instalação mini-pilares previamente selecionados no planejamento foram instalados e procedeu-se a confecção da prótese tipo protocolo.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

Os implantes foram acompanhados radiograficamente por um período de 6 meses onde foi observado manutenção da crista óssea inter implantar. Clinicamente todos os implantes apresentaram estabilidade compatível com osseointegração.

superfície speed em caso de cirurgia guiada

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superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

superfície speed em caso de cirurgia guiada

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Conclusão

O fenômeno de osseointegração é influenciado pelas propriedades físicas e químicas das superfícies. As respostas celulares dependem da topografia, da energia de superfície, da carga e da camada de Ti O2, formada sobre a superfície do implante. A indústria utiliza diferentes métodos para o tratamento das superfícies, como: ataque ácido; ataque ácido + deposição de Ca e P; jateamento com alumina; jateamento com Ti O2; jateamento com TiO2 + tratamento com ácido fluorídrico; jateamento com fosfato de cálcio; jateamento com areia + ataque ácido; anodização; deposição de nano partículas de íons Ca e P, entre outros métodos para obter uma melhor resposta tecidual.

Radiograficamente e clinicamente observamos melhor conforto pós operatório, com ausência de dor, menor edema. Radiograficamente excelente contato com a superfície óssea e manutenção do nível da crista óssea marginal.

É importante salientar que todos os métodos utilizados para tratamentos da superfície do titânio promovem a osseointegração, porém com características diferentes. O profissional pode optar entre os diferentes tipos de tratamento de superfície existentes no mercado, proporcionando assim um melhor tratamento aos seus pacientes.


Referências bibliográficas

  1. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstru Surg 1969;3:81-100.
  2. Albrektsson T, Brånemark P.-I, Hansson H.A. Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant Anchorage in man. Acta Orthopaedica Scandinavica 1981;52:155-70.
  3. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11-25
  4. Marchetti C, Pieri F, Trasarti S, Corinaldesi G, Degidi M. Impact of implant surface and grafting protocol on clinical outcomes of endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(3):399-407.
  5. Albrektsson T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosth Dentistry 1988;60(1):75-84.
  6. Elias CN, Lima JHC, Santos MV. Modificações na superfície dos implantes dentários: da pesquisa básica à aplicação clínica. Revista ImplantNews 2008; 5(5):467-76.
  7. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1 – Review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. In J Prosthodont 2004;17:536-46.
  1. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 2 – Review focusing on clinical knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont 2004;17:544-64 S.Anil, P.S. Anand, H. Alghamdi and J.A. Jansen (2011). Dental Implant Surface Enhancement and Osseointegration, Implant Dentistry – A Rapidly Evolving Practice, Prof. Ilser Turkyilmaz (Ed.), ISBN: 978-953- 307-658-4, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/implant- dentistry-a-rapidly-evolvingpractice/dental- implant-surface-enhancement-and- osseointegration

Gino Kopp
Cirurgião Dentista; especialista em Implantodontia; especialista em Periodontia; coordenador dos cursos do Instituto Kopp; diretor científico da kopp; criador da técnica de enxerto ósseo homogêneo particulado modificada e criador do Sistema Friccional de Implantes.

Shaban Mirco Bugoa La Forcada: Especialista em Periodontia; mestrando em Implantologia Oral – UP/PR.

Ricardo Scotton: Mestrando em Implantologia Oral – UP/PR.

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